Ante preguntas que nos han formulado algunos mutualistas sobre qué servicios médicos deben prestar las Entidades Médicas que han suscrito el Concierto con la Mutualidad General Judicial para el año 2010, y las dudas sobre en qué supuestos la entidad médica simplemente tiene que facilitar en un municipio concreto la llamada “atención primaria”, y sin perjuicio de que la respuesta a todas estas cuestiones están en el propio Concierto cuyo acceso puede obtenerse en el anterior post, vamos a hacer un resumen en este post sobre dichas cuestiones.
La asistencia sanitaria a los beneficiarios de Mugeju adscritos a cada Entidad Médica debe prestarse conforme a la Cartera de Servicios establecida en el Concierto 2010.
Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios a facilitar por las Entidades Médicas se estructuran por niveles asistenciales y tamaños de población. Se distinguen los siguientes niveles asistenciales:
Nivel 1. El nivel de Atención Primaria de Salud, que tiene como marco geográfico y poblacional al municipio cualquiera que sea su tamaño.
Nivel 2. El nivel de Atención Especializada, que tiene como marco geográfico y territorial los municipios que tengan más de de 20.000 habitantes.
Nivel 3. Los Servicios de Referencia son para patologías muy específicas y determinadas (tratamientos complejos de cáncer, transplantes, cirugía torácida, grandes quemados, lesiones medulares y daños cerebrales, transplante de médula ósea y cornea), y en ellos el marco geográfico y poblacional será el del conjunto del territorio de Estado.
Cada nivel superior incluye todos los servicios de los niveles inferiores. Es decir, un municipio de más de 20.000 habitantes (nivel 2) debe prestar además todos los servicios de los municipios del nivel 1.
Cada uno de estos niveles asistenciales debe contar con los siguientes medios, a cargo de las Entidades Médicas:
Nivel 1. Disponibilidad de medios de Atención Primaria.
1.1 Todos los municipios deben disponer de Atención Primaria a cargo de la Entidad Médica correspondiente, que comprende la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermería, matrona, fisioterapeuta, odontólogo y podólogo, teniendo en cuenta lo siguiente:
A) Los municipios de hasta 5.000 habitantes deben disponer siempre de médico general o de familia y diplomado en enfermería.
B) Los municipios de 5.000 hasta 10.000 habitantes deben disponer, además, de pediatra, matrona, fisioterapeuta y odontólogo.
C) Los municipios de más de 10.000 habitantes deben disponer de, al menos, dos médicos generales o de familia, dos pediatras, dos diplomados en enfermería, dos fisioterapeutas y dos odontólogos.
D) Los municipios de más de 20.000 habitantes, deben disponer como mínimo de un podólogo.
E) Los municipios de más de 100.000 habitantes deben disponer de servicios de atención primaria en todos los distritos postales o en su defecto en un distrito limítrofe. En todo caso se garantizará la atención domiciliaria a todos los beneficiarios.
Nivel 2. Disponibilidad de medios de Atención Especializada.
El nivel de Atención Especializada tiene como marco geográfico y poblacional los municipios que tengan más de 20.000 habitantes. Las especialidades que han de garantizarse cuanto menos en cada municipio depende de si el municipio tiene entre 20 y 30.000 habitantes (nivel I); entre 30.000 y 75.000 habitantes (Nivel II); capitales de provincia con Ceuta y Melilla y municipios entre 75.000 y 250.000 habitantes (Nivel III); municipios de más de 250.000 habitantes (nivel IV). A fin de no extender mucho este post recomendamos la lectura del Anexo III del Concierto Médico, donde se establecen las especialidades que han de garantizarse en cada uno de estos niveles.
Nivel 3. Servicios de referencia
Los Servicios de Referencia tienen como marco geográfico y poblacional el conjunto del territorio del Estado, pudiendo el beneficiario acudir a aquel que dentro de los medios ofertados por la Entidad, sea de su preferencia.
Por último, los principios generales por los que se rige la atención médica que debe prestar cada Entidad Médica son básicamente los siguientes:
A) Garantía de accesibilidad.— Cada Entidad Médica debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios del concierto salvo que dichos medios no existan a nivel privado ni público. Si coyunturalmente no estuvieran operativos el beneficiario puede acudir a los facultativos o centros que existan en el nivel correspondiente, aunque no pertenezcan a la Entidad médica, a cargo de ésta).
B) Libertad de elección de facultativo y centro.—Los beneficiarios pueden elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los Catálogos de Servicios de la Entidad Médica en todo el territorio nacional.
C) Normativa sanitaria.—Los medios de la Entidad Médica deben cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la Administración sanitaria competente.
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