* El nuevo concierto sanitario recoge la reducción de medios y prestaciones exigidas por las compañías pero no incluye las propuestas de CCOO para garantizar su cumplimiento y asegurar la debida prestación sanitaria de los mutualistas.
* La Gerente de Mugeju se somete a los intereses de las entidades médicas privadas, castigando con su nefasta negociación a los mutualistas, y publica el nuevo Concierto sin consultar con los representantes de los mutualistas los numerosos cambios a peor del mismo.
* El nuevo concierto sanitario para 2014
obligará a los mutualistas que hayan elegido una entidad privada para la
asistencia sanitaria a sufragar todos los gastos si tienen que acudir al
Sistema Nacional de Salud por cualquier motivo y el proceso patológico no es declarado por los
médicos “urgencia vital”, pese a la importante limitación de medios privados.
* Los cuadros médicos de las entidades
privadas sufrirán con toda probabilidad a partir de 1 de enero de 2014 una importante reducción de los
médicos especialistas. Sólo se enviarán los catálogos de las entidades a aquellas personas que expresamente lo soliciten.
Tal
y como informó CCOO,
en el BOE de fecha 7 de noviembre aparece publicado el nuevo Concierto con las
entidades médicas privadas para el periodo 2013-2017. Este Concierto no afecta
a los mutualistas que optan por recibir la atención sanitaria a través de los
servicios públicos de salud de sus respectivas Comunidades Autónomas, que se
rigen directamente por las disposiciones que aprueba el Ministerio de Sanidad.
.
El
nuevo Concierto sanitario ha sido elaborado de espaldas a los representantes de
los mutualistas.
La Gerencia de la Mugeju simplemente aceptó a regañadientes que los mismos
pudieran enviar sus propuestas y sugerencias al nuevo concierto, pero en ningún
momento les ha dado traslado de los sucesivos borradores con que dice que ha
trabajado la Mugeju en su elaboración, ni de las propuestas y exigencias hechas
por las entidades médicas privadas. CCOO presentó en el mes de julio numerosas
propuestas con base al concierto vigente, respecto de las cuales simplemente se
acusó recibo, y no hemos vuelto a tener conocimiento del concierto sanitario,
ni si la Gerencia de la Mugeju había llevado a sus borradores alguna de
nuestras propuestas, hasta que apareció
publicado en el BOE con su redacción definitiva, ofertándolo a las entidades
médicas privadas para su suscripción, una vez que ya no se puede hacer
propuesta, sugerencia o enmienda alguna. De esta forma la Gerencia de la Mugeju
no lleva a cabo, una vez más, una propuesta aprobada por la Asamblea de la
Mugeju relativa a la posibilidad de participación de los representantes de los
mutualistas, organizaciones profesionales y sindicatos, en la elaboración del
mismo.
Tras
exigir CCOO
que se explicaran en la Asamblea de la Mugeju las novedades del nuevo
Concierto, los técnicos del área sanitaria de la Mugeju lo dijeron muy claro en
la Asamblea celebrada el 13 de diciembre: no estamos ante una mera
renovación del Concierto de años anteriores, sino ante un nuevo Concierto,
porque aunque se mantenga gran parte de
su articulado existen muy importantes modificaciones que luego se explican en detalle, que deben ser valoradas
por los mutualistas durante el mes de enero para optar por permanecer en la
misma entidad privada, pasar a otra, o
pasar a los servicios públicos de salud de la Comunidad Autónoma. El nuevo concierto establece entre otras una
gran reducción de los medios con que están obligados a contar las entidades
médicas privadas y una clara apuesta por su uso exclusivo, de forma que si por cualquier motivo un mutualista
adscrito a una entidad médica privada acude a los servicios sanitarios públicos
(salvo la atención primaria en municipios pequeños donde las entidades médicas
privadas no tengan servicios) aun en situación de urgencia, estando de
vacaciones o por mera proximidad, casi con toda seguridad tendrán que pagar por
la atención recibida.
La
Mugeju se plegó a las exigencias de la entidades privadas, que además cobrarán el mismo
dinero que en el año 2013 (60 millones de euros), pues se incrementan sus
primas con el dinero que antes se les pagaba por recetar productos genéricos
que las farmacias ya estaban obligadas a dispensar. Sin embargo, la Mugeju
no ha aceptado ninguna de las propuestas formuladas por CCOO, sin coste económico alguno, que buscaban garantizar el
cumplimiento de lo establecido en el Concierto, una más adecuada atención
sanitaria del mutualista, especialmente en los supuestos de patologías graves,
e información sobre sus derechos y posibilidades de formular reclamaciones,
quejas o denuncias sobre incumplimientos, y entre muchas las siguientes:
-Falta de información comprensible a los mutualistas sobre el contenido y sus derechos relativos al concierto.
· Inexistencia de un procedimiento sencillo para resolver preguntas, dudas, reclamaciones, quejas o incidencias con las Entidades derivadas de las prestaciones.
· Negativa a regular de forma expresa las obligaciones de la entidad con el mutualista en caso de patologías graves (información adecuada sobre patología y posibilidades de tratamiento, reducción del periodo para obtener autorización para acudir a medio no concertado si la entidad carece de medios, etc).
- Negativa a hacer mención expresa a los derechos del mutualista como paciente y a regular su documentación clínica
-Negativa a concretar determinadas prestaciones, que luego dan lugar a dudas en su interpretación
· Negativa a mejorar la coordinación de los servicios de urgencias con el 112.
· Falta de control en los medios con que deben contar las entidades (inexistencia de control de las bajas de médicos y centros a lo largo del año, y de su justificación).
· Indefinición del procedimiento para la continuidad asistencial con médico o centro que haya asistido previamente al mutualista y que se haya dado de baja del cuadro médico. La Mutualidad sabe que muchas de estas bajas se deben a que los médicos o centros no cobran o cobran con retraso las asistencias prestadas a los mutualistas, pero sigue sin incluirse procedimiento alguno que garantice el cobro por sus servicios a cuenta de las primas debidas a las entidades médicas privadas, por lo que al final es prácticamente imposible la continuidad asistencial.
· Imposibilidad de que los mutualistas puedan presentar nuevas alegaciones en las Comisiones Mixtas, a la vista de las alegaciones de las entidades médicas.
· Imposibilidad de sancionar económicamente todos los incumplimientos de obligaciones por parte de las entidades médicas.
· Dificultad de tratamientos en servicios de referencia u otros especializados, cuando carece la entidad médica de centro concertado en la Comunidad Autónoma de residencia del mutualista pero sí lo tiene el Sistema público de salud.
Especialmente grave es, a juicio de CCOO, que el nuevo Concierto no regule de forma
expresa las obligaciones de la entidad con el mutualista en caso de patologías
graves (información adecuada sobre patología y posibilidades de
tratamiento, reducción del periodo para obtener autorización para acudir a medio
no concertado si la entidad carece de medios, etc). Los técnicos de la
Mutualidad reconocieron durante la Asamblea que en caso de patologías graves
las entidades médicas suelen hacer todo lo posible para que el mutualista pase
a los servicios públicos de salud, dado el coste que suponen este tipo de
tratamientos, principalmente poniendo trabas a las autorizaciones precisas para
seguir los mismos, por lo que al final el mutualista decide pasarse al sistema
público de salud autonómico. Pese a ello, la Gerencia de la Mutualidad no ha
incluido en el nuevo Concierto norma alguna que obligue a las entidades médicas
privadas a garantizar la adecuada asistencia de los mutualistas en caso de
patologías graves, lo cual a nuestro juicio supone cooperar con el fraude que
hacen las entidades privadas al mutualista, a la propia Mutualidad que paga
las primas a las entidades médicas y a los sistemas públicos de salud, al que
tienen que acudir los mutualistas cuando precisan de atención por patología
grave pero no se benefician de ingresos por el mismo cuando su salud es
satisfactoria.
Ante
la importancia de las modificaciones que contiene el Concierto, CCOO reclamó en la
Asamblea la publicación urgente por parte de la Mugeju de una guía que exponga
de forma clara y precisa las novedades del Concierto y las agrupaciones de
municipios por niveles de atención especializada si no son capitales de
provincia. En la Asamblea igualmente se reclamó una comunicación personalizada
a cada mutualista adscrito a entidad médica privada (en especial jubilados y pensionistas), para que puedan tener
conocimiento de las modificaciones y hacer la elección que mejor responda a sus
intereses.
Las
modificaciones del Concierto pueden resumirse en tres apartados: menor
exigencia de medios a las entidades médicas, modificación de la atención
primaria y especializada en función de la población, y reducción y modificación
de prestaciones.
1.-
Menor exigencia de medios a las entidades médicas privadas
Tanto
para la atención primaria como para la atención especializada, y sin perjuicio
de la reagrupación de municipios para recibir esta última que luego se
explicará, el nuevo Concierto reduce las exigencias de médicos que debe tener
cada entidad privada.
En
la atención primaria, si bien se mantiene la exigencia de que todos los municipios cuenten con un médico general
y un diplomado en enfermería (propio o de los servicios públicos de salud) , y
los de más de 5.000 habitantes con un pediatra, se aumenta la población de los
municipios en relación con los demás servicios de atención primaria que debe
haber en la siguiente forma:
§ Fisioterapeuta y odontoestomatólogo en los municipios de más de
10.000 habitantes (antes de más de 5.000 habitantes)
§ Matrona en los municipios de más de 20.000
habitantes (antes 5.000 )
§ Desaparece la obligación
de que en los municipios de más de 10.000 habitantes se disponga de, al menos,
dos médicos generales o de familia, dos
pediatras, dos diplomados en enfermería, dos fisioterapeutas y dos odontólogos. Bastará con uno de estos profesionales en dichos municipios.
§ No se garantiza la atención domiciliaria de
todos los mutualistas en los municipios de más de 100.000 habitantes.
Si
la entidad médica carece de medios concertados para la atención primaria, y
existen otros medios privados en el municipio, éstos son preferentes a los
medios públicos que puedan existir en la localidad.
En
la atención especializada se suprime el mínimo de médicos que tenía que haber
por especialidad, de forma que en todos los municipios que en atención a su
población deban tener atención médica especializada, la entidad podrá tener un
solo especialista, lo que puede suponer imposibilidad de elección de
especialista y listas de espera. De hecho, CCOO ha tenido conocimiento que algún centro de salud privado en el que tienen
consulta médicos de Asisa y Adeslas ya han anunciado que a partir del 1 de
enero de 2014 dejarán de atender funcionarios de Mutualidades.
Por tanto resulta fundamental que los mutualistas comprueben,
una vez estén aprobados los cuadros médicos de cada compañía para el año 2014, los medios con que
cuentan. Dado que tal y como luego se expondrá sólo se enviarán Guías de las
entidades médicas privadas a los mutualistas que así lo soliciten es
recomendable que cuanto antes los mutualistas soliciten dicha Guía, en formato
papel o electrónico, para que puedan comprobar si los médicos a los que
habitualmente acuden van a seguir o no prestando servicios en la compañía a la
que pertenecen.
2.- Modificación de la atención primaria y especializada en función de la población
Este
apartado afecta principalmente a los municipios y ciudades de más de 30.000
habitantes que no son capitales de provincia. El nuevo concierto va a
suponer una reducción de todo tipo de
medios, incluidas las urgencias hospitalarias, con que deben contar las
entidades privadas en dichos municipios y ciudades. El nuevo Concierto se
adapta a los medios que dicen tener las entidades médicas privadas, lo que
implicará en muchos supuestos desplazamientos a otras localidades para recibir
atención especializada, incluidas las urgencias hospitalarias.
Se sigue distinguiendo entre atención primaria, que es la que deben tener
todos los municipios, y atención especializada, que es en función de la
población del municipio.
Atención
primaria: Si la entidad médica carece de medios
concertados para la atención primaria, y existen otros medios privados en el
municipio, éstos son preferentes a los medios públicos que puedan existir en la
localidad (luego vendrá la reclamación de la factura, que se supone tendrá que
pagar la entidad médica). La asistencia sanitaria a nivel ambulatorio,
domiciliario o de urgencia por los servicios públicos de salud tienen carácter
supletorio, y se prestará en su caso conforme los Convenios de Asistencia rural
.
Si
bien se mantiene para todos los municipios la asistencia sanitaria de urgencia
no hospitalaria , desaparece del Concierto sanitario la posibilidad
establecida en Conciertos anteriores de que en caso de asistencia sanitaria
urgente, en los municipios de menos de 30.000 habitantes donde exista un centro
hospitalario del sistema público de salud, de acudir al mismo en caso de
urgencia hospitalaria para la atención de
situaciones clínicas agudas que obliguen a una atención inmediata. Salvo en caso de urgencia vital ( en que se
puede acudir al hospital más próximo, y con riesgo de tener que pagar dicha
asistencia) la atención de urgencias hospitalaria deberá realizarse en el
centro que la entidad privada establezca, aunque ello suponga desplazamiento a
otro municipio.
Atención
Especializada . Se mantienen como en el Concierto
anterior 4 niveles de atención especializada, pero cambian los criterios para
su definición.
En
el concierto anterior los niveles de atención especializada se fijaban,
únicamente, en función de la población del municipio: nivel 1, de 20.000 a
30.000 habitantes; nivel 2, de 30.001 a 75.000 habitantes; nivel 3, de 75.001 a
250.000 habitantes; y nivel 4, municipios de más de 250.000 habitantes. Todos
los municipios de Nivel 2 contaban con atención de urgencias hospitalarias en
determinadas especialidades.
En
el nuevo concierto los niveles se fijan en atención a criterios de población
general, así como distancia y tiempo de desplazamiento a los núcleos urbanos donde existe
disponibilidad de recursos sanitarios privados, agrupándose municipios por
proximidad geográfica y facilidad de transporte, de manera que se considera
válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los
municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por niveles
de Atención Especializada. Desaparecen las urgencias hospitalarias de muchas
agrupaciones de municipios del nivel 2. El nivel 3 pasa a ser directamente la
provincia, y el nivel 4 la Comunidad Autónoma, si bien en ambos casos existen
algunas agrupaciones de municipios o provincias consideradas individualmente,
respectivamente, que deben contar con todos los servicios de dichos niveles 3 y
4.
Sin
entrar en cada municipio o agrupación concreta, ello supone que mutualistas que
antes podían acudir a especialistas que debían existir en su municipio en
función de su población podrán encontrarse ahora con que ese facultativo ya no
está en el cuadro médico de la entidad, al no estar obligada ésta a que haya
especialistas en dicho municipio, debiendo desplazar por su cuenta y asumiendo
los gastos a municipios cercanos que sí mantienen dicho especialista, que podrá
ser simplemente uno por entidad y nivel de población. Igual sucederá con las
urgencias hospitalarias, que desaparecen de muchos municipios de nivel 2,
teniendo que acudir al hospital concertado aunque no esté ubicado en el mismo
municipio o ciudad, pese a que el sistema público de salud sí que cuente con
urgencias hospitalarias en dicha ciudad o municipio. En definitiva, no se ha
buscado dar el mejor servicio al mutualista, sino permitir a las entidades
médicas optimizar sus recursos aunque ello sea a costa de que el mutualista
tenga que hacer un desplazamiento que antes no tenía que hacer e incluso de la
propia salud del mutualista.
También
resulta incongruente que debido a esta agrupación de especialización, un
mutualista puede tener en su municipio especialistas de los servicios públicos
de salud, y sin embargo tener que desplazarse a otros municipios limítrofes
para recibir la asistencia de los servicios médicos propios o concertados de la
entidad a la que pertenece, sin que tenga derecho a acudir a los del sistema
público de salud. Desde luego el interés del mutualista en su mejor atención no
ha sido tenido en cuenta en esta nueva forma de establecimiento de niveles de
atención especializada.
Además
se reducen los medios que han de tener las entidades médicas por niveles:
En
el nivel II desaparece la asistencia sanitaria de atención especializada en régimen
de hospital (sólo queda para las islas),
quedando en dicho nivel dicha asistencia sólo en régimen de consultas externas,
con el mismo contenido que en el concierto anterior, y en régimen de urgencias hospitalarias, asumiendo las entidades , en su caso, los correspondientes
ingresos o estancias hospitalarias que puedan derivarse de esas urgencias
hospitalarias. Pero además, las urgencias
hospitalarias no se dará en todos los municipios de este nivel, sino sólo en
aquellos municipios o agrupación de municipios que especifican en el cuadro
3.6.1 de dicho Anexo 3 del Concierto (de los 104 municipios o agrupaciones de
municipios del nivel II, en 36 no habrá urgencias hospitalarias).
Si
la Entidad no dispone de centro hospitalario concertado en algún municipio o
agrupación de este Nivel II en el que exista un centro hospitalario privado, se
obliga a proporcionar en este centro la asistencia sanitaria en régimen de
consultas externas y de hospitalización, a los beneficiarios residentes en ese
municipio o agrupación, así como la asistencia en régimen de urgencias
hospitalarias a cualquier beneficiario del Concierto. No se hace mención alguna
a recibir dicha asistencia por un centro hospitalario público, que sólo sería
posible ante la ausencia de centros privados.
El
nivel 3 pasa a ser directamente la provincia, en vez de los municipios entre
75.000 y 250.000 y capitales de provincia.
En algunas provincias se establecen agrupaciones de municipios distintos de su
capital (A Coruña, Asturias, Barcelona, Cádiz, Castellón, Girona, León, Madrid,
Málaga, Murcia. En este nivel se añade la posibilidad de atención en unidades
multidisciplinares del dolor (antes ya existía dentro de anestesia) y de cuidados paliativos. La atención en régimen de urgencias
hospitalarias y en hospital es similar que en el concierto anterior (se
incluyen en la atención especializada en hospital las alergología, la
endocrinología y nutrición, y la
reumatología), si bien no se mencionan dentro de las especificaciones por
especialidad la hemodinámica diagnóstica y terapéutica dentro de cardiología, y
la vasectomía dentro de urología, que sí se mencionaban expresamente en el
concierto anterior.
En
caso de hospitalización la oferta de la Entidad se considera válida cuando el
hospital ofertado se sitúe en otro municipio (antes debía ser colindante) ,
siempre que esté a una distancia inferior a 20 kilómetros (antes a 30 minutos
en medio habituales de transporte) desde el núcleo urbano, o desde el más
lejano en el caso de las agrupaciones de municipios.
El marco territorial del Nivel IV
pasa a ser la Comunidad Autónoma (antes ciudades de más de 250.000 habitantes).
Al menos un municipio de
cada Comunidad Autónoma contará con los medios establecidos para este Nivel.
Andalucía, Galicia, la Comunidad Valenciana
y Canarias tienen más de un municipio con los medios del nivel IV
(Sevilla, Granada, Málaga y Córdoba en Andalucia, Santa Cruz de Tenerife y las
Palmas de Gran Canarias, en Canarias;
Vigo y A Coruña en Galicia; y Valencia
y Alicante en la Comunidad Valenciana). En este nivel con carácter
excepcional, en caso de no disponer de medios propios o concertados de algunas
de las especialidades en los municipios relacionados, Mugeju puede considerar
una oferta válida, a estos efectos, si dichos medios están disponibles en otra
localidad de la Comunidad Autónoma a que pertenezca el municipio afectado , y
en caso el caso de las comunidades Autónomas uniprovinciales, la oferta será
válida en otra provincia limítrofe si en dicha Comunidad Autónoma no existieran
medios privados adecuados, pero no se hace mención alguna a costa de quién
corre el transporte a dicha Comunidad limítrofe ni se posibilita acudir al
sistema público de salud para la atención especializada que sí haya en el
municipio o comunidad autónoma uniprovincial correspondiente.
En
cuanto a los Servicios de Referencia, destinados a la atención de patologías
que precisen de alta especialización profesional o elevada complejidad técnica
(tratamientos complejos de cáncer, transplante de órganos, etc), se hace constar que la Entidad facilitará el acceso a
estos centros ubicados en la Comunidad Autónoma de residencia o, de no existir
en ésa, en la Comunidad Autónoma limítrofe más cercana a la residencia del
beneficiario, pero desaparece la obligación de que Andalucía, Madrid,
Cataluña y Valencia tengan al menos un servicio de referencia para realizar
transplante de médula ósea y de córnea.
Respecto
de la asistencia en los territorios insulares, mientras que en el concierto
anterior la atención especializada se prestaba tomando como referencia la
población total de cada isla, y en caso de inexistencia de medios la entidad
garantiza la asistencia en la isla más próxima que los disponga, asumiendo los
gastos de desplazamiento, con el nuevo Concierto Menorca e Ibiza pasan a Nivel
II en Baleares; Lanzarote, Fuerteventura y La Palma pasan a nivel II y la
Gomera pierde el nivel I en Canarias. Para las islas se mantienen las especialidades en régimen de hospitalización
para el nivel II, con el mismo contenido que en el anterior concierto. Se
pierde atención en las islas, al perder nivel de asistencia, lo que supondrá
aumento de desplazamientos que, no obstante irán a cargo de la entidad,
pues se establece que la Entidad asumirá en todos los
casos los gastos de desplazamiento interinsular para la asistencia a las
especialidades de nivel III. También se establece que la atención
especializada de nivel IV, si no estuviera disponible en la correspondiente
Comunidad Autónoma, se prestará en aquella que resulte más próxima en tiempo de
desplazamiento, debiendo asumir la Entidad los gastos de desplazamiento.
3.- Reducción y
modificación de prestaciones.
Suprime
las “beneficiarias por maternidad”, que
eran las cónyuges de
mutualistas o situación asimilada que no eran beneficiaria ni titulares adscritas a otra Entidad privada, las cuales
tenían derecho a la asistencia
sanitaria relativa a la preparación al parto y todas las incidencias y la
patología obstétrica del embarazo, parto y puerperio.
Pensión
alimenticia y alojamiento del acompañante en caso de hospitalización por
asistencia pediátrica.
- se establece
que la cuantía de la pensión alimenticia diaria del acompañante, 20 €.
- no se regula cantidad alguna,
pese a tener derecho al alojamiento, cuando
el menor no esté en la UCI pero el centro no pueda ofrecer en el mismo
alojamiento al acompañante.
- En los
supuestos de hospitalización en UCI, si
no se facilita alojamiento, la entidad compensará además con la cantidad de
30,00 €/día (antes 47,76 €) , siempre que el acompañante resida en un municipio
distante 50 km o más del hospital (antes simplemente se exigía que no
residiera en el municipio del centro hospitalario).
Reproducción humana asistida. Se reducen tanto la edad máxima para seguir estos tratamientos
como el número de ciclos (intentos), y se endurecen los requisitos para tener
acceso a los mismos, de acuerdo con el proyecto de normativa que está
elaborando el Ministerio de Sanidad.
Condiciones
de acceso a la atención de urgencia: Además de la posibilidad de acudir directamente al médico,
el Concierto añade la posibilidad de solicitar la atención de urgencia o de emergencia
sanitaria al Centro Coordinador de Urgencias de la entidad, a través del
teléfono de atención de urgencia gratuita de la Entidad que figura en su
tarjeta sanitaria, en el catálogo de proveedores y en la página web de la
misma. Se suponer que a través de ese teléfono se informará a qué centro de
urgencias hay que acudir (sea o no de la misma localidad) o si envían una
ambulancia. Hay que tener en cuenta que en caso de acudir a los servicios de
urgencias públicos sin previamente haber consultado con dicho teléfono o
autorizado por el mismo supondrá en la mayoría de los supuestos en muchos casos
el abono de la atención de urgencias. Además hay que tener en cuenta que la
Guía de medios de la entidad sólo se va a remitir a los mutualistas que así lo
soliciten, y que deja de editarse en formato papel tradicional, según
manifestaron los técnicos del área sanitaria de la Mutualidad en la
reunión.
Atención
a la salud bucodental. Se suprime como tratamiento cubierto
por las entidades médicas privadas la periodoncia.
Medicamentos
en general. Dejan de estar cubiertos por las entidades
médicas los productos implantables destinados a ejercer un efecto biológico o a
ser absorbidos, en todo o en parte, elaborados a base
de sal sódica del ácido hialurónico.
A
partir del 1.1.2014 las entidades reclamarán a los beneficiarios el copago de
los medicamentos de dispensación por los servicios de farmacia hospitalaria,
conforme al art. 94 bis de la Ley 29/2006, quienes deberán pagar el 10 % del
precio del medicamento con un máximo de 4,20 € por medicamento.
Transporte para recibir asistencia
sanitaria. El uso de ambulancias del sistema
público de salud (112) será objeto de pago salvo en los casos de urgencia en
que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de
ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa.
Respecto
del transporte sanitario no urgente, se remite
a la normativa futura del Ministerio de Justicia el nivel de aportación del
usuario a dicho transporte (hoy es gratis, pero está muy próximo el
desarrollo normativo el copago del transporte sanitario no urgente), y excluye
del mismo al taxi. Al parecer el Ministerio de Sanidad establecerá que el
copago por trayecto será de 5 € (si es ida y vuelta serán 10 €), y se establecerá un tope máximo mensual y en
determinados casos anual alrededor de 10 €.
Dejan de estar a cargo de la
entidad el transporte en medio ordinario (coche, tren, autobús, etc) para
recibir tratamientos periódicos para los que no se haya prescrito transporte
sanitario (salvo indisponibilidad de medios en el
correspondiente municipio o área conforme el nivel que le corresponda), cualquiera que sea la
distancia al municipio en que tenga que desplazarse (antes se abonaba si la
distancia con el municipio de residencia era superior a 25 km), así como desplazamientos dentro de la
provincia para servicios de referencia u otros de nivel IV (capitales de
provincia).
Respecto
de las ayudas para gastos de acompañantes, sólo se abonan los gastos de los acompañantes
de beneficiarios residentes en Ceuta y Melilla y Provincias insulares cuando se
traten de menores de 18 años. También se abonarán los gastos del acompañante
cuando por la evolución de su enfermedad, el
beneficiario se encuentre en el momento del traslado en una situación de gran
deterioro físico o psíquico y así lo prescriba el médico.
Programas preventivos. Se establecen límites de edad antes
inexistentes para determinados
programas preventivos: el programa del cáncer de mama se llevará
a cabo para mujeres entre 50 y 69 años; se suprimen las citologías para mayores
de 65 para prevención del cáncer de cuello de útero; se establece que el
programa de cáncer de colon se hará para personas entre 50 y 69 años.
Podología. Esta
atención, que sólo se da a pacientes
diabéticos insulinodependientes así como para pacientes diagnosticados de pie
neuropático de etiología distinta a la diabetes, requerirá prescripción médica y
autorización previa de la entidad, con un máximo de sesiones cubierto es de
seis al año (antes sin límite anual ni necesidad de prescripción médica o
autorización de la entidad)
Hospitales Militares. Desaparece
la posibilidad de que a petición del beneficiario la entidad pueda autorizar a
su cargo tratamiento o internamiento en hospital militar.
Principios
generales sobre medios de la entidad. Se establece para todos los supuestos en
que la entidad privada careciera de los medios exigidos en el municipio o
agrupación correspondiente, la preferencia
de uso de otros medios privados, aunque no estén concertados con la entidad
médica, sobre los medios públicos, sin posibilidad de elección entre unos y
otros.
Entrega del catálogo de
proveedores. Desaparece la edición tradicional de catálogos en papel. La entrega
del catálogo a los mutualistas sólo será si lo solicitan (antes no era
precisa solicitud), pudiendo entregarse en formato electrónico si así lo pide
el mutualista. No queda claro cómo se entregarán los catálogos a los mutualistas
que los soliciten en un formato papel.
Campañas promocionales. Suprime la posibilidad de
sancionar a la entidad médica que incumpla las normas de relativas a las
campañas promocionales de la entidad (prohibición de regalos, publicidad dentro
de recintos de organismos públicos o dirigidas a colectivos profesionales
específicos, etc).
Continuidad
asistencial. Se
establecen nuevas limitaciones en el acceso a la continuidad asistencial con el
médico o centro sanitario que por cualquier motivo haya causado baja en la
entidad médica:
- la
continuidad con el mismo facultativo es
por 6 meses, y no 12 meses como
el Concierto anterior, y sólo para procesos
patológicos graves .
- la
continuidad asistencia con el centro sanitario o servicio hospitalario se reduce también
a 6 meses, siempre que la entidad
ofrezca una alternativa asistencial válida para
tratar ese proceso patológico.
Comunicación
a la Entidad de la asistencia de urgencia recibida por medios ajenos. Reduce a 48 horas (antes 7 días) desde el inicio de la asistencia el
plazo en que el beneficiario u otra persona en su nombre deben comunicar a la
Entidad médica la asistencia de urgencia recibida por medios ajenos. Las
entidades médicas se suelen amparar en el transcurso de dicho plazo para no
abonar directamente la asistencia de urgencia prestada con medios ajenos, por
lo que tiene que abonarla el mutualista y luego reclamar a la entidad médica su
pago, que sólo abona en caso de urgencia vital.
Asistencia
transfronteriza. Se regula
por primera vez la asistencia transfronteriza, que es aquella que se recibe cuando el beneficiario decide
acudir a servicios sanitarios ubicados en otro Estado Miembro de la UE,
conforme la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de
marzo de 2011. No incluye la asistencia por causas médicas sobrevenidas en caso
de viajes al extranjero, si su cobertura corresponde directamente a la Mugeju.
Se remite a una resolución de la Gerencia la regulación del ejercicio de este
derecho.
Compensaciones
económicas por incumplimiento de obligaciones definidas en el concierto. Dejan de estar
sujetas a compensación económica por incumplimiento del concierto numerosos
supuestos, antes sí incluidos.
Servicios
que precisan de autorización previa de la entidad. Se incluyen los siguientes procedimientos que precisan de autorización,
antes no incluidos: Cuidados paliativos a
domicilio por equipos de soporte; Prótesis dentarias e implantes osteointegrados en accidente en
acto de servicio o enfermedad profesional ; Logopedia; Test y estudios neuropsicológicos para el
diagnóstico de patologías con deterioro cognitivo; Oftalmología: Tomografía Óptica de Coherencia, Tomografía Óptica
con Láser Confocal (HTR - Heidelberg Retina Tomograph), Polarimetría Láser GDX,
y Tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) por Terapia
Fotodinámica o Inyección intravítrea de antiangiogénicos; y las consultas correspondientes al nivel IV y
los Servicios de referencia, excepto consultas ambulatorias.
Identificación
del facultativo que realiza la prescripción de servicio que precisa de
autorización: se hace con su firma y sello (novedad este último) .
Autorización en caso de urgencia. Desaparece la posibilidad de que, cuando la necesidad de atención urgente impida la obtención de la
autorización previa para la realización de una prestación, el beneficiario, u
otra persona en su nombre, disponga de un plazo de cinco días hábiles para
solicitar la autorización correspondiente presentando la oportuna justificación
de la urgencia.
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